このフォームは、視力検査を伴わない小児専用です。(結膜炎、ものもらい等)
予約枠は毎週、

火曜日、水曜日、金曜日 の

10:00 / 10:15 / 12:30 / 12:45 です。

受診当日のお申し込みは、12:30 / 12:45 の枠になります。
はやり目(流行性角結膜炎)が疑わしい場合は、12:45 の枠をお取り下さい(院内感染防止のため)。
予診フォームなしでも受診できますが
電話での予約に加え、この予診フォームを送信いただくと、受診がスムーズになり、待ち時間を短縮できます。
< 注 意 > この予診フォームだけでは予約完了になりません。必ず電話で日時をご確認ください。

<送信方法>
1.「予診メール」をクリックします。
2.メール作成ページが立ち上がります。
3.下記緑色文字をコピーし、貼り付けます。

****次の行からコピーして下さい****

Q1 受信なさる方のお名前(ふりがな) :   

Q2 電話番号(携帯電話も可): 

Q3 当クリニックは初めてですか、再診ですか? : 

Q4 再診の方は診察券の番号 : 

Q5 初めての方は、保険証と医療証のコピーをファクス
またはデジカメや携帯カメラで写し、添付していただけますか : 

Q6 簡単に症状をお書き下さい(目やに、充血、痛み等) :
 

****上の行までコピーして下さい****

4.質問の回答を入力し、送信します。
5.保険証と医療証のファクス先 : 03-6315-7962
6.電話にて予約日時をご確認ください。
7.保険証と医療証の本証は、来院時に必ずお持ちください。


(回答例)
Q1 受信なさる方のお名前(ふりがな) : 山田花子(やまだはなこ)   

Q2 電話番号(携帯電話も可): 090-****-****

Q3 当クリニックは初めてですか、再診ですか? : 初めて

Q4 再診の方は診察券の番号 : *******

Q5 初めての方は、保険証と医療証のコピーをファクス
またはデジカメや携帯カメラで写し、添付していただけますか : ファクスします。

Q6 簡単に症状をお書き下さい(目やに、充血、痛み等) : 右目が充血し、かゆみもあります。