このフォームは、視力検査を伴わない小児専用です。(結膜炎、ものもらい等)
予約枠は毎週、
火曜日、水曜日、金曜日 の
10:00 / 10:15 / 12:30 / 12:45 です。
受診当日のお申し込みは、12:30 / 12:45 の枠になります。
はやり目(流行性角結膜炎)が疑わしい場合は、12:45 の枠をお取り下さい(院内感染防止のため)。
予診フォームなしでも受診できますが
電話での予約に加え、この予診フォームを送信いただくと、受診がスムーズになり、待ち時間を短縮できます。
< 注 意 > この予診フォームだけでは予約完了になりません。必ず電話で日時をご確認ください。
<送信方法>
1.「予診メール」をクリックします。
2.メール作成ページが立ち上がります。
3.下記緑色文字をコピーし、貼り付けます。
****次の行からコピーして下さい****
Q1 受信なさる方のお名前(ふりがな) :
Q2 電話番号(携帯電話も可):
Q3 当クリニックは初めてですか、再診ですか? :
Q4 再診の方は診察券の番号 :
Q5 初めての方は、保険証と医療証のコピーをファクス
またはデジカメや携帯カメラで写し、添付していただけますか :
Q6 簡単に症状をお書き下さい(目やに、充血、痛み等) :
****上の行までコピーして下さい****
4.質問の回答を入力し、送信します。
5.保険証と医療証のファクス先 : 03-6315-7962
6.電話にて予約日時をご確認ください。
7.保険証と医療証の本証は、来院時に必ずお持ちください。
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